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脑卒中病理及康复注意事项
2013-09-10     [ 返回 ]
脑卒中病理、治疗及康复知识
脑卒中(Stroke)是脑中风的学名,是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。
脑血管疾病的病人,因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄,闭塞或破裂,而造成急性脑血液循环障碍,表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。
临床表现以猝然昏迷、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌直言塞、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风(短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞);出血性中风(脑出血、蛛网膜下腔出血);高血压脑病;血管性痴呆四大类。
治疗原则:药物治疗;手术治疗;康复治疗。
认识脑卒中的康复治疗
 
 问:随着医学的发展,脑卒中疾病越来越引起重视,脑卒中的康复治疗也逐渐被大家熟知。那么,脑卒中治疗的根本目的是什么?能达到什么样的效果呢?
  专家答:这个是很多脑卒中患者非常关心的问题,一般对于康复而言,现在基本上可以分成三个大目标。第一个就是恢复功能。它指的是,如果脑卒中患者存在功能损害的话,比如说有运动障碍、吞咽障碍、言语障碍、精神心理障碍、认知功能障碍等等,可以通过针对性的康复训练而得到恢复,这个是康复的第一个目标。
  第二个目标就是提高患者的生活自理能力,即提高他的日常生活能力,让患者能够独立的完成一些生活中的基本活动。我们的运动功能、交流功能等等都是为了日常生活服务的。这样患者可以不用长期卧床,不再需要其他人的照顾,可以自己来管理自己的生活,可以使他的生活质量得到明显的提高。
  但是对于目前的康复而言,前两个目标还不够,我们现在还有第三个目标,就是社会参与能力的恢复。社会参与能力的恢复对于一些处于工作年龄和年龄轻一些的患者更为重要,因为现在的脑卒中有低龄化的趋势。临床上二十多岁、三十多岁发生脑卒中已经比较多见的。脑卒中的低龄化,造成了它对康复的要求越来越高。这样的患者,如果你只恢复了功能,只恢复日常生活自理,对他来说可能还是不够,我们还要恢复第三级就是社会参与。最终的目标,能让患者重返工作岗位,不仅能够养活自己,还可以养活他的家庭。
三个目标可以简短的说成六个字,即“功能-活动-参与”,这就是我们康复主要目标,也是我们康复能够达到的最主要的效果:使受损的神经功能得到一定程度的恢复;提高患者的日常生活能力;促进患者能够重返工作岗位,能够重新开始他的工作。
  对于脑卒中的患者来讲,康复应该是他的一个权利。患者在脑卒中以后,经过神经内科治疗,应该有权利进行康复训练。作为临床医生也有义务告知患者如何去寻求康复资源,如何进行康复。这是我们国家现在的一个总体现状,就是说已经起步了,有了一定的发展契机,但是现在还需要更多地向广大老百姓,特别是西部的,包括还偏远地区的人们,让他们了解康复的内容和目的,让他们知道脑卒中所引起的神经功能障碍,可以通过康复得到很明显的功能改善。
问:从前,患者得了这种病,得了脑卒中以后,没有这种途径,只能说用普通的锻炼方式,现在有这么一个途径。
专家答:现在知道有了康复以后,他的结局可以完全不一样,几乎可以用“天上和地下”来形容。临床上有很多这样的例子,后面我们会介绍一些这样的例子。
 
问:脑卒中后恢复到什么程度,跟哪些因素有关?
  专家答:这是问的非常好的问题。先从原则上来讲,主要就是三点。最重要的是脑卒中损害的严重程度。
    脑梗塞或者脑出血造成的脑损伤的大小、部位,决定了整个预后。第二,治疗是不是及时、恰当?及时、恰当的治疗可以尽可能地控制疾病不再发展,使脑损伤的程度降到最低程度。降到最低程度以后,就为康复奠定一个良好的基础。比如有一个人突然出现一侧偏瘫,或者是不能说话了,很多人还不知道这是发生脑卒中了,所以相应的治疗也可能耽误了。本来如果能早期治疗,他的脑损伤可以减轻;因为不能及时治疗,有的造成神经功能损伤加重,更有甚者,耽误病情的话,可能都危及生命。这时候治疗是否及时和恰当成为第二个非常重要的因素。第三个因素就是康复。后期是否进行了早期、持续、正确的康复训练,这是决定脑卒中患者康复疗效的另一重要因素。
  还有一些影响康复效果的因素,更多的和患者本人的情况有关系。包括:有没有合并症、并发症。比如这个病人同时发生了心梗,或者有心绞痛发作,对于心脏病的治疗,会影响康复训练的时间和训练量,从而影响康复的效果。
  很多患者因为脑损伤,会出现语言交流障碍。因为康复是需要和患者进行主动交流,要求患者进行主动配合,因此存在交流障碍,也是一个非常重要的影响因素。比如,我要求患者抬他的患肢,抬手,患者有交流障碍,不能理解你的话,你会发现让他做这个动作非常麻烦,最后造成了康复效率低下。当然还有患者合并精神症状,这就更明显了,患者存在冲动行为、违拗(就是你说做什么,他就是不做,甚至反着做),或者不配合等等,都会影响康复效果。
  还有一些患者存在认知功能障碍,这是目前康复领域的一个难题。患者表现出来总体的智力下降,对于各种康复措施的理解程度、配合程度,都会造成很严重的影响。这也是影响康复效果的一些重要因素。
  此外,我想特别提一提年龄的问题。大多数人认为,年纪轻的肯定恢复效果好一点,年纪大的可能恢复效果差一点。这个说法不完全正确。因为在国外做了很多项研究,结论就是年龄不是影响康复效果一个因素。但是我们为什么会发现一些年纪大的恢复效果就是会差一些呢?实际上,这是因为年纪大的人很多时候都有这样或那样的合并症、并发症,有的还存在着一定的认知功能障碍,恰恰就是刚刚我提到的那些因素,来表现出对于康复的影响。如果患者单纯就是一个老年患者,没有什么特别的影响因素,他和年轻人经过康复训练恢复的程度是差不多的。这是一个比较常见的、对于年龄的错误认识。因此,对于年纪大的患者也应当积极康复。
 
    问:脑卒中康复治疗应从什么时候开始做是最佳时期?如果由于种种原因错过了最佳治疗时期,对康复效果影响有多大?
专家答:目前,从康复指南上讲,脑卒中后开始康复的时间,是24到48小时,也就是发生脑卒中后一天到两天以后,就可以开始康复训练。但是在我国,目前暂时难以实现。我们更多地用的是下面一个,就是患者生命体征稳定,病情不再发展的情况下,就可以开始康复训练。对于康复而言,有一句话,康复越早,并发症越少,效果越好。”这是非常重要的原则。
    康复锻炼,一个是住院期间,一个是出院后的。那么,院内康复锻炼的目的是什么?
    第一,在身体水平上,预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知以及其他受损的功能。比如,预防因为患者长时间卧床造成的肌肉萎缩,这就是废用综合症的表现。
    第二,在活动水平,尽可能地恢复患者的日常生活活动能力。
    第三,在参与水平,使患者在精神心理和社会上再适应,以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系,提高患者的生存质量,以及与脑卒中有关的生活质量。
 
    问:在康复训练过程中,训练的效果是患者最关注的。其次康复治疗过程中,脑卒中并发症也是患者关注度比较高的,如何预防脑卒中并发症呢?
    专家答:并发症是脑卒中过程中一个非常重要的问题,这里介绍几个最常见的并发症。
  第一是痉挛。痉挛是非常常见的并发症。很多脑卒中患者,特别有运动障碍的患者,后期的康复主要就是和痉挛打交道。对于痉挛来说,主要表现是肌张力比较高。我不知道大家见过没有,许多脑卒中患者在大街上走路有一个固定的模式,上肢是屈曲着的,像手上挎一个篮子,下肢是伸直的,走路一走画一个圈,我们叫做“提篮画圈”步态。很多时候这种现象的造成,是对痉挛的康复处理不当。对于痉挛来说,最主要的是要预防。我们在康复过程中一直要让肌张力处于比较轻度增高、可控制的范围之内。当然我这么说是有讲究的,肌张力是不是没有最好?对于康复来说肌张力一点没有也不利于康复。因此,康复过程中,要让患者处于一个非常恰当的、合适的肌张力状态,换句话说是有利于康复训练的肌张力状态,并且在肌张力增高了以后,应当及时地以正确的抗痉挛措施来处理它是非常重要的。
  第二个是废用综合症。脑卒中患者常常由于瘫痪而长时间卧床。国外做过研究,长时间卧床以后,如果不进行主动性运动,基本在两周左右,就会出现明显的肌肉萎缩。其他表现还有:骨质疏松、神经系统功能的退化、心肺功能减退、吞咽功能和消化吸收功能的退化、整个体质的下降等。
  第三个是误用综合症。错误的康复训练目前在我们国家是一个非常常见的现象。脑卒中了以后,无论是患者还是患者家属,都主张自己在家练。但是损害达到一定程度,如果还在家练习,结果就不一样了。因为你自己不是专业人员,你进行不恰当的训练了以后,都会出现误用综合症。一般像“挎篮画圈走路这种患者,很多都是误用综合症的结果。在我们康复行业里,有一句话,不是特别的准确,错误的训练比不训练还要糟糕”。错误的训练造成了错误的模式,你要去纠正这种错误,比让没有训练的患者重新再去训练要难得多。所以,一定要进行正确的康复。
    如何进行正确的康复呢?其实也有一个比较简单的做法,就是让专业人员去做,最好是在康复医师和康复治疗师的指导下进行康复训练。
  第四个,对于上肢而言,肩关节半脱位和肩手综合症是上肢最常见的并发症。肩关节半脱位表现的就是患者肩关节间隙比较宽,主要原因是瘫痪造成肩关节周围的肌肉无力,造成肩关节的半脱位。肩关节如何才能摆脱这种半脱位的状态?根本的办法还是要恢复肩关节周围肌肉的力量,让肩关节的肌肉恢复力量以后,肩关节半脱位自然就减轻了。肩手综合征主要表现为患者的手肿和肩痛,两者常常合在一起发生。对于这样的并发症,有一个原则,我们不能等它出现了以后再去治疗,更多要有预防意识。像半脱位引起的肩手综合征,实际上早期就开始进行康复训练,就可以大大降低肩手综合征出现的比率。这又提示我们,早期康复非常的重要,很多的并发症都是可以预防的。
  第五个,下肢最常见的并发症是下肢深静脉血栓。长期卧床以后,特别是下肢缺乏运动训练以后,一般患者会发现脚肿了,有的可以从脚肿开始,然后慢慢逐渐蔓延到小腿、大腿。用下肢深静脉超声检查,会发现下肢深静脉血栓形成,这是一个非常危险的情况,因为下肢深静脉血栓可以导致肺栓塞的出现,肺栓塞有可能直接致命。所以,对于长期卧床的患者,医生、治疗师、家属,都要有这个意识,患者每天都要保持适当的活动。如果肢体不动的话,下肢要佩戴弹力袜;并且采取一定的被动活动,像按摩,这些都可以减轻或者是缓解下肢深静脉血栓出现的可能性。
 
    问:有很多患者和家属对于脑卒中的认识还存在很多误区,请问脑卒中康复治疗的常见误区有哪些?
  专家答:我们临床上常见的误区,第一个:一些患者认为康复可以通过自己就可以完成,我不需要专业人员做,我自己就可以完成。但是因为康复训练针对的运动障碍、言语障碍等等这些功能障碍,它的恢复专业性非常的强。我先不说它怎么的复杂,你可以看一看我们医生和治疗师是如何培养的,你就知道它的复杂性。我们的康复医生在大学本科毕业以后,还要经过目前在北京是3+3训练,即3年住院医师的培训,再加3年康复专科培训,也就是本科毕业,6年以后才能成为一个合格的康复医师。而治疗师,4年的本科教育后,才能毕业。毕业了以后,一般还要经过两到三年的学习实践,才能独立完成患者的康复训练。可以想象,从事康复治疗的,从医生和治疗师来讲,专业性非常地强,很多康复的内容,不是患者和家属就能完成。有的说上网查一查,学习学习就可以。要知道,很多时候你们查到这些内容并不一定适合患者的现状。
  误区一:上网查资料,自己训练
  举一个例子。有一个普通的脑卒中患者,进行了及时的康复,康复完了以后该出院了,我们就跟他介绍,你还要继续康复。他的损害不算特别重。他说“我就回去自己练。这个人还比较聪明,上网查了很多训练的内容。不是上肢力量不够吗,我看看上肢力量怎么练的!上网查了一查,买了一个握力圈,买了一个弹力棍,然后又到周围小区,用训练设备练力量。这个病人三个月以后到我的门诊一看,就是挎篮画圈的样子。当告诉我们说:第一练握力圈,第二个练弹力棍,第三个练肱二头肌的力量,我简直哭笑不得。训练全部错了!我们给他说上肢应当尽量避免练习屈肌,尽量减少力量性的训练;可他有他自己的认识,我不是力量不够吗?我就要猛练力量。他说他还能提二十斤重的东西,我说你这上肢除了能提二十斤重的东西,你还能做什么?最后他的手变成一个废用手”,非常可惜。这个例子说明康复训练不是那么简单的事儿,最好还是在专业人员的指导下去进行。
  误区二:康复就是扎扎针,做做理疗
  这是一个普遍的误区:“康复就是扎扎针,做做理疗”。从我到康复科开始,一直到现在,遇到持有这种观点的患者和家属不在少数,非常的常见。实际上这就是一个比较典型的误区。康复和我们传统的针灸、物理治疗、按摩差别非常大。针灸、按摩、推拿有它的适应症,脑卒中后的功能恢复,这不是它的适应症,这是康复的适应症。很多患者就只进行针灸,很多患者都是因为去扎针,最后把最佳的康复时机给耽误了。
  误区三:不见效果就放弃
  还有一个比较常见的错误观点,很多患者训练了一段时间以后,也坚持了一段时间,发现还没有恢复到正常,就放弃了。这样的患者是比较可惜的,我们脑卒中功能损害,它的特点就是“病来如山倒,病去如抽丝。在出现功能障碍的时候,发生得非常快。可是功能恢复,经常是要以月和年来计。因此,坚持康复训练非常重要。这里有一个重要的康复原则:早期、持续、正确。这里面持续,指的就是康复要一直的做下去。一般认为,运动功能一般要6到12个月,语言障碍超过一年,认知功能障碍可能更长。没有毅力,没有耐心是不行的。对于这样的患者,一定要坚持,坚持就是胜利。坚持的话,你的功能就有可能能够接近恢复到你的最高水平。
 
    问:针对脑卒中的患者,除了以上谈论的问题以外,还有什么需要和患者及患者家属分享的吗?
  专家答:在脑卒中康复里面,康复意识是最重要的,有了康复的意识,才知道去康复;第二就要去行动;第三要坚持。我希望患者和患者家属能够从这几个方面,逐渐地去完善,这样才能真正使患者的功能得到一个最大的和最好的恢复。
 
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